Hva­ er slag? eftir Albert Pßl Sigur­sson, lŠkni

 

Upplýsingar eru fengnar með leyfi National Stroke Association og hafa þær þýddar og staðfærðar á íslensku. 

Heilæðasjúkdómur er samheiti fyrir eftirtalda sjúkdóma, en þeir eru: 

1. Slag
a. Heiladrep eða blóðþurrðarslag (85%)
b. Heilavefsblæðing eða blæðandi slag (15%)
2. Skammvinn heilablóðþurrð (TIA = Transient Ischemic Attack
3. Skammvinn augnblinda (TMB = Transient Monoculer blindness, eða Amorisis fugax)
4. Utanskúmsblæðing (SAH = Subarachoid Hemorrhage).

Hér fyrir neðan verður aðallega fjallað um slag.

Orðið heilablóðfall hefur verið notað sem samheiti fyrir heiladrep (HD) og heilavefsblæðingar (HVB) en í bæklingum verður orðið slag notað í staðinn.  Einnig má hugsa sér að tala um blæðandi slag og blóðþurrðarslag, en umfjöllun um þetta verður í næsta hefti Læknablaðsins sem kemur út í mars 2006.  Um 85% slaga orsakast af drepi og 15% af HVB.  Slag var áður notað yfir það bráða ástand sem skapast þegar heiladrep eða heilavefsblæðing eiga sér stað.  Um 2/3 slaga er hjá fólki yfir 65 ára aldur.  Tíðni slaga tvöfaldast á 10 ára fresti eftir 55 ára aldur.  Slag er 3ja. algengasta orsök dauðsfalla í heiminum og algengasta orsök fötlunar á vestrænum löndum.  Búast má við að um 600-700 manns fái slag á Íslandi ár hvert.  Dauðsföll vegna slaga á Íslandi eru um 12%.  Litlu fé hefur verið varið til rannsókna á slögum.  Reikna má með að 2 einstaklingar af 1000 fái slag árlega, en um 8 af 1000 einstaklingum séu með menjar slags á hverjum tíma.  Einn af hverjum 7 einstaklingum mun fá slag á lífsleiðinni.  Um 10% sjúklinga með slag ná fullum bata, 48% eru með helftarlamanir, 22% geta ekki gengið.  Um 1/3-1/4 eru háðir öðrum og 1/3 sjúklinga með slag verða þunglyndir.

 

Efnisyfirlit


1) Hvað er slag?
2) Hverjar eru gerðir slaga?
3) Hverjar eru afleiðingar slaga?
4) Hvernig eru slög greind? 
5) Hvernig eru slög meðhöndluð?


1) Hvað er slag?

Slag er sjúkdómur í hjarta og æðum sem veita blóði til heilans eða sjúkdómur í heilaæðunum sjálfum.  Slag verður þegar æð stíflast eða rofnar.  Við það fær sá hluti heilans sem æðin þjónar ekki næringarefni né súrefni, sem getur leitt til þess að hann deyr. 

Segamyndun eða blóðsegarek stíflar æðar og valda heiladrepi [HD].  Þetta er algengasta orsök slaga, eða um 85% þeirra. 

Æð sem rofnar veldur heilablæðingu, en þær eru um 15% slaga.  Æðin getur rofnað inn í heilavefinn og þannig valdið heilavefsblæðingu [HVB] eða rofnað út á yfirborði heilans og þannig valdið utanskúmsblæðingu (subarachnoid hemorrhage – SAH).


Þegar hluti heila deyr vegna skorts á staðbundnu blóðflæði, truflast starfsemi þeirrar líkamansstafsemi sem hann stjórnaði.  Slag getur valdið lömun, haft áhrif á tal og sjón auk annarra einkenna.  Til er meðferð til að minnka skaða sem verður við slag, en til þess að svo megin verða þarf fólk að þekkja viðvörunarmerki slaga og bergðast skjótt við.


Einkenni slaga.
Tími sem glatast er heili sem tapast.

Hringdu í 112 ef þú finnur einhver eftirtalinna einkenna

• Skyndilegan dofa eða máttminnkun í andliti, hendi eða fæti, sérstaklega þegar einkennin er öðru megin.
• Skyndilegt rugl, erfiðleikar við að tala eða skertur málskilningur.
• Skyndilegur erfiðleiki við að sjá með öðru eða báðum augum.
• Skyndilegur erfiðleiki við að ganga, óljós svimi, jafnvægistruflun eða erfiðleikar við að samhæfa hreyfingar.
• Skyndilegur slæmur höfuðverkur án þekkra orsakar

Vertu viss um að það fólk sem þér þykir vænt um þekki þessi einkenni og bregðist skjótt við þeim.


2. Hverjar eru gerðir slaga?

Ef við ímyndum okkur staka æð, þá getur blóðflæði til heilans truflast á tvennskonar hátt.

a) Æðin getur stíflast vegna segamyndunar (HD).
b) Æðin getur rofnar þannig að blóð fer inn í heilann (HVB) eða utan við hann (SHA)


Heiladrep
Dagsdaglega er segamyndun gagnleg.  Þegar við fáum sár blæðir frá því.  Síðar myndast segi sem dregur úr og á endanum stöðvar blæðinguna.  Í HD er þessi segamyndun hinsvegar hættuleg þar sem hún getur stíflað æðar í heila þannig að blóðflæði stöðvast.  HD getur orðið á tvennan hátt.  Segi getur myndast staðbunið í heilaæða eða að hann getur myndast annarstaðar í líkamanum, losnað og rekið til heilans (blóðsegarek). 


Heiladrep vegna blóðsegareks
HD vegna blóðsegareks verður þegar segi myndast einhverstaðar í líkamanum, vanalega í hjarta eða í stórum æðum í efri hluta brjósthols eða hálsi.  Hluti segans brotnar frá og rekur til heilans.  Hann ferðast í smærri og smærri æðum uns hann endar í æð sem er svo lítil að hann kemst ekki lengra.  Við þetta stíflast viðkomandi æð og staðbundin HD verður.  Ein mikilvæg orsök segareka er óreglulegur hjartsláttur, þ.e.a.s. gáttaflökt (atrial fibrillation). 

Heiladrep vegna staðbundinnar segamyndunnar.
Í þessari gerð HD verður skerðing á blóðflæði vegna staðbundinnar segamyndunnar í einni eða fleiri æð sem næra heilann.  Ferlið sem veldur lokun æðarinnar nefnist æðakölkun. 

Æðakölkun verður vegna fitu- og kólesteról útfellinga í æðaveggi.  Líkaminn lítur á þessar útfellingar sem margendurteknar en smáar skemmdir í æðavegg.  Þetta ferli getur valdið lokun æðarinnar eða rofi á innra byrgði æðarinnar.  Við rofið myndast sár í æðaveggnum sem kallar á staðbundna segamyndun.  Til eru tvær gerðir sega HD, það er stóræðasjúkdómar og smáæðasjúkdómar eða ördrep (lacunar infarction).

Heiladrep vegna stóræðasjúkdóms
Æðakölkun verður oftast í stórum æðum.  HD vegna stóræðasjúkdóms er algeng og berst þekktu form HD.  Flestar HBÞ vegna stóræðsjúkdóms verða vegna samverkan langt genginnar æðakökunnar ásamt bráðir segamyndunnar.  Sjúklingar sem fá HD vegna stóræðasjúkdóms eru líklegir að hafa undirliggjandi kransæðasjúkdóm.  Hjartaáfall er algeng dánarorsök þessar sjúklinga.

Heiladrep vegna smáæðasjúkdóms / örderp.
HD vegna smáæðsjúkdóms/ ördrep verður þegar blóðflæði í mjög lítilli æð í heila stíflast.  Ördrep vísar til þess lital dreps sem eftir situr þegar viðgerð hefur átt sér stað.  Ekki er mikið viðtað um orsakir ördrepa, en þær eru náið tengdar háþrýstingi.

Skammvinn heilablóðþurrð (transient ischemic attack – TIA)
Skammvinn HBÞ veldur vægum einkennum.  Við skammvinna heilablóðþurrð fara í gangi ferli sem valda HD og dæmigerð brottfalseinkenni frá miðtaugakerfi (MTK) koma fram.  Hinsvegar er lokunin (seginn) sem hún veldur skammvin og leysist skjótt.  Þó einkennin hverfi á stuttum tíma, þá er skammvinn heilablóðþurrð sterkur fyrirboði annarar og e.t.v. stærri HD.  Taka á þessi einkenni alverlega og rannsaka til að fyrirbyggja HD.

Skammvinn augnblinda (transient monocular blindness – TMB)
Í skammvinnri augnblindu (einnig nefnt amarosis fugax) verður tímabundin blóðþurrð til auga, þannig að viðkomandi missir sjón í efra, neðra eða öllu sjónsviði.  Sömu ferli eru í gangi og við skammvinna heilablóðþurrð og er rétt að rannsaka hana á líkan hátt og annað HD.


Heilablæðing
Slag sem verða þegar æð í heila springur kallast heilablæðing.  Heilablæðing getur orðið vegna ýmissa sjúkdóma sem hafa áhrif á æðar, eins og háþrýstingur sem hefur staðið í mörg ár, prótein útfellingar (cerebral amiloid agniopthy [CAA]) í heilaæðum og æðagúlsmyndunnar (aneurysma).  Æðagúll er veikburða, þynntur gúlpandi hluti æðarinnar sem bungar út.  Þessi veikburði hluti er vanalega til staðar frá fæðingu.  Æðagúlarnir koma fram á mörgum árum og finnast vanalega ekki fyrr en þeir valda einkennum.  Það eru tvær gerðir heilablæðinga, þ.e.a.s. blæðingar sem verða utan við heilann eða utanskúmsblæðing og blæðingar sem verða inn í heilavefinn eða heilavefsblæðing (HVB).

Í HVB verður blæðing inni í heilavefinn.  Háþrýstingur er algengasta orsök slíkra blæðinga.  Aðrar orsakir eru prótein útfellingar í æðum (CAA) eða æðamissmíði (arerio venous malfromation [AVM], cavernous hemangioma ofl.). 

Í utanskúmsblæðingum (SAH) rofnar gúll á stórri æð inn í rými sem umlykur heilann.  Þetta rými er fyllt af heila- og mænuvökva.  Blóðið breiðist yfir stórt svæði og heila- og mænuvökvi verður blóðlitaður. 


3. Hverjar eru afleiðingar slaga?

Heilinn er mjög flókið líffæri sem stjórnar mismunandi starfsemi í líkamanum.  Slag verður þegar blóð nær ekki til ákveðins svæða heilans, en þetta svæði stjórnar ákveðinni starfsemi í líkamanum.  Brottfall verður á þessari starfsemi. 

Ef slag verður aftarlega í heilanum er mjög líklegt að truflun á verði sjón.  Áhrif slaga ráðast fyrst og fremst af staðsetningu skemmdar og af umfangi hennar í heila.

Hægri hluti heilans
Áhrif slags fara eftir ýmsum þáttum eins og staðsetningu og stærðar skemmdar.  Hægri hluti heilans stjórnar vinstri hlið líkamans.  Ef slag verður í hægri hluta heilans, truflast starfsemi vinstri hluta líkamans og eftirfarandi einkenni geta komið fram:

• Lömun vinstra megin í líkama
• Skyntapi vinstra megin í líkama
• Skerðing í vinstra hluta sjónsviði
• Ör, spyrjandi hegðun (quick, inqusitive behaviorla style) – orða betur
• Minnisskerðing

Ef skemmd verður hægra megin í heilastofni getur hægri hluti andlits lamast og skyn þeim megin truflast, en samskonar einkenni komið fyrir í vinstri hluta líkamans.  Þetta eru kölluð krossuð einkenni.

Vinstri hluti heila
Ef slag verður í vinstri hluta heila, truflast starfsemi í hægri hluta líkama með eftirfarandi einkennum:

• Lömun í hægri hluta líkama
• Skyntapi hægra megin í líkama
• Skerðing í hægri hluta sjónsviðs
• Tal / máltruflun
• Hæg, varkárnisleg hegðun
• Minnistruflun

Ef skemmd verður vinstra megin í heilastofni getur vinstri hluti andlits lamast og skyn þeim megin truflast, en samskonar einkenni komið fyrir í hægir hlið líkamans.  Þetta eru kölluð krossuð einkenni.


 
Önnur og ítarlegri útgáfa.  Það er spurning að sjóða þetta saman í eina heild?

Hæfileiki okkar til að túlka umhverfið og hlutverk okkar í því einkennir hið mannlega eðli okkar.  Slag breytir hæfileika okkar til að skynja og bregðast við umhverfisaðstæðum á viðeigandi hátt til frambúðar.  Heimsmynd okkar sem var áður yfirgripsmikil og skiljanleg, breytist eftir slag í ruglingslegt, ógnandi og jafnvel fjandsamlegar umhverfi.  Vitsmunalegir hæfileikar, upplifun, skynjun og hreyfifærni sem við metum svo mikils eru þeir þættir sem geta raskast við slag.  Slag getur rænt fólki þeim grunn hæfileika að hafa eðlileg samskipti.

Þeir hæfileikar okkar sem rakast við slag fara eftir stærð og staðsetningu skemmda.  Heilinn er mjög flókið líffæri.  Hvert svæði heilans sér um ákveðna starfsemi eða færni.  Það skiptir einnig máli að allar brautir milli hinna mismunandi svæði sé í lagi.  Skipta má heilanum í fjóra hluta:  hægra heilahvel, vinstra heilahvel, litla heila og heilastofn.

Slag í hægra heilaveli
Hægra heilahvel stjórnar hreyfingum vinstri hluta líkamans, sér um sundurgeiningu og meðvitaða túlkunar skynhrifa, t.d. við að meta fjarlægð, stærð, hraða og stöðu, auk þess að sjá hvernig mismunandi hlutar tengjast saman í eina heild. 

Slag í hægra heilahveli getur leitt til lömun í vinstri hluta líkama.  Þetta kallast vinstri helftarlömun.  Þeir sem lifa áfallið af geta verið með skerta rýmdarskynjun og verkstol.  Þetta getur leitt til þess að þeir misreikni fjarlægðir (og e.t.v. dottið), eiga í erfiðleikum með að stjórn hendi til þess að ná í hluti, hneppa eða reima skó.  Þeir geta átt í erfiðleikum með að lesa þar sem þeir gera ekki greinarmun á hægri og vinstri, eða hvað er upp og hvar er niður.

Auk skertrar rýmdarskynjunar, getur komið fram breytt hegðun.  Einstaklingar geta orðið hvatvísari, verið ómeðvitaðir um vandamál og talið sig geta framkvæmt hluti sem þeir gerðu fyrir áfallið.  Þetta getur skapað hættu.  Einstaklingur með vinstri helftarlömun getur reynt að ganga án hjálpartækja þó hann sé ekki færir um það og reynt að keyra bíl. 

Einstaklingur með slag í hægra heilahveli getur verið ómeðvitaðir um vinstri hluta líkamans.  Hann getur einnig verið með bælingu vinstra megin í sjónsviði og veitir því ekki hlutum sem eru vinstra megin við hann eftirtekt. 

Einstaklingar með slag í hægra heilahveli geta einnig átt í erfiðleikum með skammtímaminni.  Þó þeir munað vel hluti sem gerðust fyrir mörgum árum, þá geta þeir átt í erfiðleikum með að muna hluti sem gerðust nýlega, eins og að þeir voru búnir að borða morgunnat.

Slag í vinstra heilaveli
Vinstra heilahvel stjórnar hreyfingum hægra hluta líkamans, auk þess sem það stjórnar tali og málskilningi hjá flest okkar.  Slag í vinstra heilahveli getur valdið lömun hægra megin í líkama.  Þetta er kallað hægri helftarlömun. 

Sumir einstaklingar sem fá slag í vinstri heilahveli geta fengið málstol.  Málstol nær yfir ýmsar gerði taltruflana.  Taltruflunin geta verið mjög sértækar og haft áhrif einn hluta tjásamskipta, t.d. hreyfingu talfæra.  Einstaklingar geta engin haft erfiðleika við skrift, lestur eða málskilning. 

Öfugt við einstaklingum með slag í hægra heilahveli, þá geta einstaklingar með slag í vinstra heilahveli fengið hæga, varfærnislega hegðun - ? orða betur.  Þeir geta þurft að fá endurteknar leiðbeiningar og hvatningu“feedback” ? til að ljúka við verkefni.

Einstaklingar með slag í vinstra heilahveli geta fengið minnistruflun líkt og sést við slag í hægra heilahveli.  Þeir geta verið með skerta einbeitingu, átt í erfiðleikum með að tileinka sér nýja hluti og átt í erfiðleikum með að sjá samhengi hluta og draga ályktanir af því.

Slag í hnykli (litla heila)
Hnykillinn kemur að stjórna margra viðbragða og hefur stórt hlutverk í jafnvægi og samhæfingu hreyfinga.  Slag í hnykli getur valdið slyngri (truncal ataxia) á höfði og bol, vandamála við samhæfingu og jafnvægi auk svima, ógleiði og uppköst.

Slag í heilastofni
Slög í heilastofni valda oft miklum og alvarlegum einkennum.  Í heilastofni eru svæði sem stjórna öndun, blóðþýstingi og hjaraslætti.  Þar eru einnig stöðvara sem stjórnar augnhreyfingum, heyrn, tali og kyngingu.  Brautir frá heila til útlima liggja einnig í gegnum heilastofninn, en truflun á þeim getur valdið lömunum og skyntapi í annarri eða báðum hliðum líkamans. 


4. Hvernig eru slög greind? 

Þegar einhver sýnir merki um slag eða skammvinna heilablóðþurrð, mun læknirinn þinn afla upplýsinga til að greina sjúkdóminn.  Hann mun framkvæma eftirfarandi:

• Taka sjúkrasögu
• Gera almenna skoðun og taugaskoðun
• Fá blóðprufur
• Fá tölvusneið (TS) mynd af höfði og
• Kanna niðurstöður rannsókna og ákvarða hvort frekari rannsókna sé þörf


a. Hvaða rannsóknir eru fengnar?
b. Hvaða myndrannsóknir eru gerðar?
c. Hvað er taugalífeðlisfræðileg próf?
d. Hvað er æðarannsókn?
e. Hvernig get ég fengið ferkari upplýsingar?


a. Hvaða rannsóknir eru fengnar?
Rannsóknir kanna hvernig heilinn lítur út og vinnur og hvernig blóðflæði til hans er.  Þær geta kanna skemmd svæði heilans.  Flestar þeirra eru öruggar og án verkja. 

Rannsóknum má flokka í 3 flokka.

i) Myndgreining þar sem mynd er fengin af heilanum.
ii) Heilarit þar sem rafvirkni heilans er könnuð.
iii) Blóðflæðirannsókn sem getur sýnt fram á blóðflæðisvandamál til eða í heila.


b. Hvaða myndrannsóknir eru gerðar?

• Tölvusneiðmynd (TS) af höfði er sú rannsókn sem er mest notuð.  Hún notast við röntgengeisla til að fá mynd af heilanum.  Hún er oftast gerð fyrst hjá einstaklingum sem eru grunuð um slag.  TS af höfði gefur miklar upplýsingar um orsakir slaga auk staðsetningar skemmda í heila.
• Í segulóm (SÓ) rannsókn af höfði er notast við sterkt rafsegulssvið til að fá fram myndir af heilanum.  Líkt og tölvusneiðmynd, sýnir hún staðsetningu og útbreiðslu skemmda í heila.  Myndin sem fæst með SÓ er oft skarpari og gefur betri upplýsingar en tölvusneið-mynd og er því oft notað til að kanna litlar djúpar skemmdir.


c. Hvað er taugalífeðlisfræðilegt próf?
Tvennskonar rannsóknir eru notaðar, annars vegar heilarit og hrifrit, en þær sýna rafvirkni í heila.

• Þegar heilarit er gert, eru litlar málmplötur settar á hársvörð sjúklings til að greina litla rafvirkni.  Þessar rafbylgjur eru síðan prentaðar út sem heilabylgjur.
• Hrifrit metur hvernig heilinn meðhöndlar mismunandi skynupplýsingar. Rafskaut nema hvernig mismunandi boð eins og heyrn-skyn- eða sjón-áreiti berast til heilans.

d. Hvað er æðarannsókn?

Nokkrar gerðir æðarannsókna eru til.  Algengast er að skimað sé með háls- og heilæðaómun (transcranial Doppler).  Ómgjafinn er settur á yfirborð æðar, hljóðbylgjur sendar inn og endurvarpið skoðað til að meta blóðflæðis og ómgerðar æða.

Dæmi um æðarannsókn eru B-mode myndgreining, Doppler rannsókn og Duplex skann.  Þessar rannsóknir gefa mikilvægar upplýsingar um ástand æða.

Önnur gerð rannsókna er æðamyndataka.  Sérstöku skuggaefni er dælt í æð, annað hvort í blá- eða í slagæð, og röntgen myndir teknar.  Æðamynd gefur mynd af innra ástandi æða.  Með henni er hægt að meta stærð og staðsetningu á stíflu, hvort um lokun æða sé að ræða eða hvort flysjun (dissection) hafi átt sér stað.  Þessi rannsókn er einnig mikilvæg við greiningu æðagúla og æðaflækna, auk þess sem hún getur verið gagnleg við og eftir skurðaðgerðir.


f. Hvernig get ég fengið ferkari upplýsingar?

• Tala við lækni þinn, hjúkrunarfræðing eða aðra heilbrigðisstarfsmenn.
• Ef þú hefur fengið slag eða hjartasjúkdóm þá geta ættingjar þínir verið í aukinni áhættu fyrir slíkum sjúkdóma.  Það getur verið mikilvægt fyrir þá að breyta um lífsstíl og taka á áhættuþáttum sínum.


5. Hvernig er slag meðhöndlað?


Þar sem mismunandi orsakir liggja að baki slag er meðferð þeirra breytileg. 

• Heiladrep getur verið meðhöndluð með því að fjarlægja stíflu, ef það er hægt, svo blóðflæði komist aftur á.
• Við heilablæðingar reynir læknirinn að loka æðinni til að koma í veg fyrir hún springi eða blæði aftur þegar um æðagúl eða æðaflækju er að ræða.  Yfirleitt er þó engin sérhæfð meðferð við heilablæðingum. 

Bráðameðferð

• Segaleysandi meðferð með t-PA
Sú meðferð sem hefur komið vel út við bráða heiladrepi er segaleysandi meðferð með t-PA.  Gefa þarf hana innan 3 klst. frá upphafi eink.  Einungis um 3-5% sjúklinga með bráða heiladrep koma nógu snemma til að geta fengið hana.

• Sagavaldandi meðfer með ra-FVII.
Sýnt hefur verið fram á það að hægt sé að draga úr stækkun blæðinga á fyrstu 3 klst. með gjöf virkjaðs storkuþætts VII í æð (recombinant activated factor VII, ra-FVIII; NovoSevern„¥).  Gefa þarf hana innan 3 klst. frá upphafi eink.  Frekari rannsókna er að væta áður en þessi meðferð verður tekinn upp.

Fyrirbyggjandi meðferð

• Blóðflöguhamlandi meðferð
Blóðflöguhamlandi meðferð með Magnýl, Dypiridamoli (Persantin retard®) og Clopidogreli (Plavix®) draga úr líkum á nýju HD með því að minnka samloðun blóðflagna og þar með hæfileika þeirra til að mynd blóðkökk sem gæti stíflað æðar.  Magnýl og Dypididamol vinna sama til að draga úr líkum á nýju HD en aukin blæðingarhætta fylgir því að nota Magnýlog Clopidogrel saman: 

• Blóðþynning
Blóðþynning með lyfi eins og með Warfarin (Kóvar„¥) dregur úr virkni storkukerfisins og minnkar því líkur að segamyndun og reki.  Henni er beitt þegar miklar líkur eru fyrir segamyndun og reki. 

• Æðaþelsbrottnám (carotid endarterectomia – CEA)
Við þessa skurðaðgerð er stífla í æð fjarlægð.

• Blásning með eða án stoðnets
Erlendis eru stíflaðar æðar stundum blásnar út með eða án stoðnets. 


 
Heilablæðing

• Skurðaðgerð
Skurðaðgerð er oft beitt við utanskúms (subarachnoid hemorrhage) blæðingar vegna æðatúla eða eftir blæðingar frá æðaflækjum.  Þá er annaðhvort komið fyrir klemmu á gúlinn eða æðaflækjum lokað.

• Aðgerðir inni í æðum (endovascular aðgerðir)
Það er minna inngrip þegar æðar eru lagfærðar innafrá.  Við slíkar aðgerðir eru notaðir æðaleggir sem eru settir inn í stórar æðar í höndum eða fótum.  Þeim er stýrt að æðagúlum, æðaflækjum eða stíflum.  Síðan er ákveðin efni, málmlykkjur eða lím eru sett í gúa eða æðaflækjur til að koma í veg fyrir að þær rofni eða blæði aftur eða þá að stíflaðar æðar er blásnar upp með eða án fóðringar æðarinnar. 

Gerast fÚlagi

┌tvarp heilaheilla

Vi­bur­askrß

 «   » 
SMŮMFFL
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30